尊敬的市民朋友：

您好！我们正在进行全国文明城市问卷调查，您的意见将对文明城市创建、政府及职能部门改进工作起重要的参考作用。请您根据实际情况逐题回答。每题只能选择一个答案，并用“√”划在选项前的数字上。感谢您的支持与合作！

这份调查问卷请接收

1、您对本市开展宣传普及社会主义核心价值观效果如何评价？

①好         ②一般         ③不了解

2、您是否经常看见身边的各类志愿服务（如义务献血、扶危帮困、环境保护等）活动？

①经常看到  ②偶尔看到  ③没有看到

3、您对本市利用电视、广播、报纸和路边站牌、宣传栏、显示屏 等播出或投放的公益广告效果如何评价？

①好     ②一般     ③没什么效果

4、您对本市12345市民服务热线运行情况，以及市民反映问题的处理、反馈情况满意吗？

①满意      ②基本满意

③不满意   ④不清楚

5、您如何评价本市政府部门的服务态度、办事效率？

①好      ②一般     ③较差

6、您对本市政务大厅、商场超市、农贸（集贸）市场的诚信建设方面是否满意？

①满意    ②基本满意     ③不满意

7、您对本市便民服务窗口单位的服务质量是否满意？

①满意      ②基本满意     ③不满意

8、您对本市行政执法、监管部门的工作如何评价？

①好    ②一般    ③较差

9、您对本市的义务教育工作如何评价？

①好      ②一般     ③较差

10、您对本市的民风和道德素质（如遵守公德、文明礼貌等）如何评价？

①好    ②一般    ③较差

11、您对本市的交通秩序如何评价？

①满意   ②基本满意  ③不满意

12、您对社区的环境状况和日常生活的便利程度如何评价？

①好，非常便利  ②好，一般

③不好，不便利  ④不清楚

13、在本市当前的社会治安环境下，您是否有安全感？

①非常安全   ②比较安全  ③不安全

14、您对本市打击卖淫嫖娼、聚众赌博、吸毒贩毒等违法行为如何评价？

①满意   ②基本满意   ③不满意

15、您是否参与过本市组织开展的环境保护、生态文明建设活动？

①积极参与   ②很少参与  ③没有参与

16、您对本市开展文明城市创建活动的效果是否满意？

①满意     ②基本满意    ③不满意

17、在本市创建文明城市活动中，您周围的店铺、便民服务点（如早餐店、便民农贸点）等是否有关门闭店现象？

①没有   ②有   ③不清楚

18、您对本市（区）主要新闻媒体、都市类媒体、网络媒体和社会媒介做好关爱保护未成年人健康成长的宣传是否满意？

①满意  ②基本满意   ③不满意

19、您的社区是否有未成年人开展文体活动的设施、场所和活动安排？

①有  ②没有  ③不清楚

20、您对本市整治中小学校周边环境的做法和效果是否满意？

①满意    ②基本满意   ③不满意

也许会有人到您家登门拜访，也许您会填写一份随机的调查问卷……